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ケーブルテレビ休止・解約撤去お申込フォーム

ケーブルテレビ休止・解約撤去お申込*	ケーブルテレビ休止・解約撤去を申込みます。
休止・解約撤去*	休止 解約撤去
届出者*	名義人本人 名義人親族　配偶者 名義人親族　親 名義人親族　子 名義人親族　孫 その他
ご契約者氏名*
フリガナ*
郵便番号
設置先住所*
電話番号*
携帯電話
メールアドレス
ケーブルテレビ専用チューナー（STB） 使用台数*	使用していない 1台 2台 3台 4台以上
ケーブルテレビ専用チューナー（STB） 機器の返却*	持参 または 休止工事時にお渡し（無料） 回収希望（有料／税込2,200円） 使用していない
休止・解約 理由*	長期不在のため 空家となるため 転居 アンテナ視聴 ご契約者死去のため その他
休止・解約 希望日*
お問い合わせ内容	その他の内容や補足やお問い合わせがありましたらご記入ください。
	届出者を「その他」にされた場合は下記必ずご入力ください。
届出者お名前
届出者郵便番号
届出者住所
届出者電話番号
ご契約者からの承諾	承諾もらって記入 承諾なく記入
	休止・解約理由が「転居」の場合は下記必ずご入力ください。
転居先郵便番号
転居先住所
転居先電話番号
	解約で引込線撤去をご希望される場合は下記必ずご入力ください。
撤去工事希望日
注意事項	※休止・解約すると 休止・解約後は、弊社からの電波供給を停止するため全てのチャンネルが映らなくなります。 テレビを継続して視聴される場合はアンテナ設置等のご準備をお願い致します。 アンテナ設置等に伴う費用はお客様負担でお願いします。 （弊社ではアンテナ設置やアンテナへの接続工事はしておりません。） ※最低利用期間内に解約される場合は違約金が必要です。 （キャンペーン対象・ダブル割の場合） ※ダブル割を適応されている場合は、インターネットのサービスが通常料金となります。 ※インターネットも一緒にご解約をご希望の場合は、別途インターネットの解約申込書のご提出をお願い致します。 ※休止・解約とは ・解約とは、引込線と光変換器（V-ONU）を撤去します。 ・休止とは、引込線と光変換器（V-ONU）を残し、電波供給を停止します。 　※1年以上休止された場合は、再度口座の登録など新規加入のお手続きが必要です。 （機器が使えない場合や機器の設置作業が必要な場合は実費有料） ※短期間（2ヶ月未満）の再開・休止をされる場合 ・料金は月単位の料金となります。（日割り計算はしておりません。） ・短期でご利用の場合ケーブルテレビ専用チューナー（STB）の貸し出しはしておりません。（再開） ・再開の申込みをしていただいてから再開となります。再開までに2～4日程度かかる場合がありますのでご希望日が決まっている場合はお早目にお申込みください。（電話・FAX での受付はできません） ・休止から1年以上経過した場合は、口座のご登録が必要です。 ケーブルテレビ専用チューナー（STB）をご利用されている場合はご返却をお願い致します。（本体・リモコン・電源コード） ※費用について ケーブルテレビ専用チューナー（STB）回収費用について ・光変換器撤去・休止工事時に回収（無料） ・弊社まで持参（無料） ・別途STB回収のみでお伺いする場合（2,200円） 　解約後再度お申込みされる場合は、引込工事費【22,000円】が必要となります。 ※休止・解約撤去申込書について 書類のご提出は休止・解約希望日の7日前までにお願いします。 休止・解約撤去申込書に不備があると受付けできない場合があります。 ご本人以外の方がお手続きされる場合は、原則ご本人の承諾をもらってからのお手続きをお願いします。 但し、ご本人の承諾が取れない状況である場合はご相談ください。
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